推动大数据反欺诈！新政策要来了

“近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。现行《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。”国家金融监督管理总局有关司局负责人4月11日表示。


为此，金融监管总局起草了《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见。上述负责人表示，《办法》强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。

加强信息共享和执法协作

《办法》共6章、37条，主要内容包括：


一是明确反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。


二是明确反欺诈监管职责，规定金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，对相关行业组织反欺诈工作进行指导。


三是明确保险机构反欺诈职责任务，从组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等方面予以规范。对政策性保险欺诈风险管理提出特别要求。


四是明确相关行业组织反欺诈职责分工，规定大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。


五是明确反欺诈对外协作要求，规定与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。


值得一提的是，上述负责人表示，《办法》第五章专门规定了反欺诈对外协作内容，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作。加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。

推动大数据反欺诈工作新模式

按照《办法》的定义，保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。


近期，青岛市打击保险诈骗犯罪中心发布了2023年反保险欺诈十大典型案例，其中半数为车险领域，其余还包括意外伤害险、重疾险等。车险方面一则案例显示，不法分子团伙购置低价二手汽车，再以较高保额投保，利用暴雨天气故意制造水淹事故，后勾结保险公司定损人员出具虚假定损报告，骗取保险赔款。


意外伤害险一则案例则显示，不法分子为身边亲友、群众在多家保险公司投保意外伤害保险，在被保险人发生保险事故并住院治疗后，代为办理重复理赔并截留赔款。


“以往保险欺诈数量最多的是车险和健康险。近年来，随着互联网保险快速发展，保险欺诈也出现了一些新的趋势，如退货运费险、航班延误险等也频出保险欺诈案例，不仅数量较多，且涉案金额也较高。”北京联合大学商务学院金融系教师杨泽云表示。


记者注意到，《办法》第二十五条专门就大数据反欺诈进行了规定。要求银保信公司等探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施。




来源：金融监管总局网站


中国太平洋人寿保险股份有限公司法律合规部总经理张磊认为，大数据的应用可以将保险公司、医保、公安等数据对接，及时识别和评估潜在的欺诈风险。同时，可以对数据开展专业化处理，将数据转化为效益，精准判断承保环节潜在的欺诈风险和理赔环节存在的欺诈因素，有效提高反欺诈效率。

审读：叶斯琦

编辑：于红波

校对：张利静监制：张 楠

签发：孙 宏

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