医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。近年来，在各种欺诈骗保手腕不断翻新的情势下，仅仅依托传统监管方法来加强医保基金管理的难度越来越大。面对这一棘手难题，六安市医疗保障局经过构建医保智能审核系统，开拓包括数据分析、人脸辨认、远程监控、活体认证等在内的多种监查、稽核新方式，推进医保基金精细化、专业化管理，持续提高医保基金应用效率，在控制医保基金不合理支出、保障参保人员权益等方面获得积极成效。
以“大数据”为支撑，构建基金监管智能分析平台
六安市作为安徽省医保基金监管方式创新试点示范城市之一，按照国务院《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指点意见》的要求，加大推进医保智能监控审核系统的建设，经过健全审核制度、完善基础数据、辅助决策分析等多种措施，构建基金监管智能分析决策平台，进一步提升全市医保的迷信化和古代化管理才能。
医保智能分析决策平台以数亿条医疗相关数据为支撑，停止合理的数据分析。一方面，经过基金收支结余、医疗费用实时发生状况、不同人群费用发生占比等构成分析报告，为基金监管决策人员研判提供支持;另一方面，经过对异地就医分布状况、异地就医费用发生状况、异地就医类型、就医病种等停止统计分析，研判转出人群的分布区域、年龄和疾病谱，为合理分级诊疗提供决策根据;同时，建立全市慢性病就医监管分析，对不同区域、不同等级医疗机构、不同就医种类和特定人群慢性病就医状况停止研判和干涉。
经过构建基金监管智能分析决策平台，我市完成对医疗服务过程实时监管的全覆盖，进一步加强对医保基金的动态监测。
以“大数据”为抓手，构成打击欺诈骗保长线作战
我市目前有3421家“两定”机构，以前基本全靠人工监管，因监管方法过于单一、监管力气过于薄弱等成绩，监管效率难以提升，加快医保智能审核运用平台建设火烧眉毛。
经过建设医保智能审核运用平台，医保稽核人员在平台上完成了对患者的检查、治疗、用药停止全程跟踪，完成对患者就医过程事前、事中、预先管理，构成监督的长效机制。一是事前预警，经过医院端HIS系统改造，在医生护士工作站开医嘱、收取项目时，假如触发违规规则，在电脑终端则会弹出违规对话框，完成事前提示功能。二是事中干涉，结合我市展开的专项检查、重点核查等工作，医保智能审核制定“飞检”规则近180条，经过对“两定”机构某一工夫段发生的费用停止专项检查，进一步强化了监管效果。上半年，经过“飞检”共发现医疗机构违规项目173条，触及金额4562.65万元，同时应用“人脸辨认”技术对医保刷卡行为停止精准监管，防止冒名就医、挂床住院等违规行为。三是预先审核，对医疗机构每月发生费用停止预先审核，目前预先审核规则23条，已片面覆盖市、县、乡三级医疗机构，在停止初审、复审、终审三个环节后，对不合理的费用予以扣款。
截至目前，医保智能审核运用平台事前提示5.39万条，触及金额570.26万元;预先审核共筛查违规事项567.18万条，触及金额9389.1万元。经过医保智能审核运用平台，不只让医保基金监管关口前移、还片面夯实了监管阵地，完成高效、精准监管，并构成打击欺诈骗保长线作战。
以“大数据”为契机，提升基金运转监测预警才能
在“互联网+大数据”的时代背景下，构建医保智能审核分析平台具有非常严重的意义。不只是体如今有助于及时动态感知政策实施状况，筛查欺诈骗保等违法违规行为，而且还将极大地优化提升医保基金运转数据监测预警才能。
目前，我市医保智能审核运用平台经过大数据、信息化技术，以及医保知识库、规则库等，对医保基金停止智能化监管。经过对医疗费用排名、待遇保障排名、疾病诊断分布等内容停止分析，及时发现疑点信息，协助稽核人员及时查处医保违规行为。依托“药店进销存”实时管理系统，试点定点药店“进销存”数据实时传送至医保部门，完成对药品出入库异常实时监控预警和预先责任追溯。部署“反欺诈”系统，对定点批发药店出现的“同价销售”、“高频次取药”等违规经过大数据停止比对排查;经过对定点医疗机构“结伴就医”、“门诊住院比畸高”等现象停止比对筛查，为核查违规提供线索。
基于医保智能审核运用平台，我市医保基金监管的针对性和准确性进一步提高，而且构建起规范医疗行为、节约医疗资源，降低医疗费用的良性循环机制，在保证医保基金颠簸运转的同时，更好地保障了参保人员的权益。(柴涛 张胜男) |
